甲狀腺炎（thyroiditis）是由各種原因?qū)е碌囊活惱奂凹谞钕俚漠愘|(zhì)性疾病。其病因不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大，甲狀腺功能可正常，可亢進，可減退，有時在病程中三種功能異常均可發(fā)生，部分患者最終發(fā)展為永久性甲減。按病程分為急性（化膿性）、亞急性（非化膿性）和慢性。按病因分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。其中自身免疫性甲狀腺炎最為常見，又可分為橋本甲狀腺炎（即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）、萎縮性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎以及產(chǎn)后甲狀腺炎等。以下主要論及幾種常見的甲狀腺炎。
病因
自身免疫、病毒感染、細菌感染、真菌感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥物、創(chuàng)傷等多種原因均與甲狀腺炎的發(fā)病有關(guān)。葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等細菌感染，可引起急性甲狀腺炎。甲狀腺病毒感染如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染，被認(rèn)為是亞急性甲狀腺炎的發(fā)病原因，也可發(fā)生于非病毒感染（如Q熱或瘧疾等）之后。此外遺傳易感性和環(huán)境等因素也與自身免疫性甲狀腺的發(fā)病相關(guān)。
臨床表現(xiàn)
1.橋本甲狀腺炎
即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，高發(fā)年齡在30～50歲，女性發(fā)病率是男性的15～20倍。起病緩慢，發(fā)病時多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，常有咽部不適或輕度下咽困難，部分患者可有壓迫癥狀。初期時常無特殊感覺，甲狀腺機能可正常，少數(shù)患者早期可伴有短暫的甲亢表現(xiàn)，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)甲狀腺功能低下。病患常表現(xiàn)怕冷、水腫、乏力、皮膚干燥、腹脹、便秘、月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。少數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病。部分患者可表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎和Graves病并存，臨床上表現(xiàn)為甲亢和甲減癥狀交替出現(xiàn)。
2.亞急性甲狀腺炎
本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，好發(fā)于30～50歲的中年女性。典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放射，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，病后3～4天內(nèi)達到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少患者起病緩慢，超過1～2周，病情起伏波動持續(xù)3～6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次復(fù)發(fā)，甲狀腺可較正常時體積增大2～3倍或者更大，接觸時壓痛明顯。病后1周內(nèi)，約一半患者伴有甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，如興奮、怕熱、心慌、顫抖及多汗等，這些癥狀是由于急性炎癥時從甲狀腺釋放出過量的甲狀腺激素引起的，在疾病消退過程中，少數(shù)患者可以出現(xiàn)腫脹、便秘、怕冷、瞌睡等甲狀腺功能減低表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)持續(xù)時間不長，最終甲狀腺功能恢復(fù)正常。
3.無痛性甲狀腺炎
任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲女性多見。典型者甲狀腺功能變化分為甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期3個階段。甲狀腺毒癥期表現(xiàn)為突然出現(xiàn)神經(jīng)過敏、怕熱、心動過速、體重減輕等。有些因初發(fā)甲狀腺毒癥不明顯，而以甲狀腺功能減退為臨床表現(xiàn)。甲減期持續(xù)2～9個月后逐步恢復(fù)正常，部分患者存在持續(xù)性甲減，10年后10%～15%的患者可復(fù)發(fā)。約半數(shù)患者出現(xiàn)甲狀腺輕度腫大呈彌漫性，質(zhì)地較硬，無結(jié)節(jié)，無疼痛及觸痛。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
發(fā)生于產(chǎn)后一年內(nèi)，患者甲狀腺可輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。典型臨床過程表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型。甲亢期發(fā)生于產(chǎn)后半年內(nèi)，維持1～2個月，表現(xiàn)為心悸、情緒激動、怕熱、乏力等。甲減期發(fā)生在產(chǎn)后3～8個月，持續(xù)4～6個月，表現(xiàn)為疲乏無力、注意力不集中、便秘、肌肉關(guān)節(jié)疼痛僵硬等。恢復(fù)期發(fā)生在產(chǎn)后6～12個月，約20%患者可遺留持續(xù)性甲減。
檢查
1.橋本甲狀腺炎
甲狀腺自身抗體TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）和TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）滴度明顯升高是本病的特征之一。早期在出現(xiàn)甲減以前，抗體陽性是診斷本病的惟一依據(jù)。在亞臨床甲減時，TSH（促甲狀腺素）水平輕微升高，T4（甲狀腺素）、T3（三碘甲狀腺原氨酸）水平正常。發(fā)展為顯性甲減時，T4、T3水平降低，TSH水平明顯升高。部分患者可出現(xiàn)甲亢與甲減交替的病程。甲狀腺超聲檢查顯示甲狀腺內(nèi)部回聲減弱，不均，呈彌漫性改變。甲狀腺攝碘率和甲狀腺同位素核素掃描對本病診斷缺乏特異性。FANC（甲狀腺細針穿刺和細胞學(xué)檢查）檢查，診斷本病很少采用，但具有確診價值，主要用于與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病相鑒別。
2.亞急性甲狀腺炎
血液檢查可見血沉明顯增快，白細胞數(shù)可升高，C反應(yīng)蛋白升高。甲狀腺毒癥期呈現(xiàn)血清T4、T3水平升高，甲狀腺攝碘率降低（常低于2%）的雙向分離現(xiàn)象。血清T3/T4比值常<20。甲狀腺功能減退階段T4、T3濃度降低，TSH水平升高。恢復(fù)期各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。整個病程中甲狀腺相關(guān)抗體陰性或呈低滴度。超聲檢查可見甲狀腺呈輕、中度彌漫性腫大，內(nèi)部回聲不均，可見低回聲或無回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像顯示低回聲或無回聲區(qū)內(nèi)血流信號減少或消失。
3.無痛性甲狀腺炎
甲狀腺毒癥階段血清T4、T3增高，T3/T4比值<20，甲狀腺攝碘率<3%。甲減期甲狀腺激素減低；恢復(fù)期T4、T3和甲狀腺攝碘率逐漸恢復(fù)正常。超過半數(shù)患者TgAb、TPOAb陽性，TPOAb增高常更明顯。FANC檢查可見淋巴細胞浸潤。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
甲亢期實驗室檢查特征性表現(xiàn)是血清甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率呈現(xiàn)“雙向分離”現(xiàn)象，即血清T4、T3水平升高，甲狀腺攝碘率顯著降低。甲減期TSH水平逐漸升高，T4、T3水平下降。恢復(fù)期甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率逐步恢復(fù)至正常。超聲檢查顯示低回聲或低回聲結(jié)節(jié)。
診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀、甲狀腺腫大等體征，結(jié)合實驗室血清甲狀腺激素水平、甲狀腺攝碘率、甲狀腺自身抗體等檢查結(jié)果，可作出診斷。應(yīng)注意與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病、甲狀腺癌等相鑒別。
治療
1.橋本甲狀腺炎
對輕度甲狀腺腫大而無癥狀者可不予治療，應(yīng)隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能減低時，即使僅有血清TSH增高，應(yīng)給予甲狀腺制劑治療。甲狀腺腫大迅速，或伴有疼痛，或有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。橋本甲亢應(yīng)采用小劑量抗甲狀腺藥物等治療，一般不用碘和手術(shù)治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重甲減。
2.亞急性甲狀腺炎
主要是對癥治療，減輕炎癥反應(yīng)和緩解疼痛。輕癥者無需治療。癥狀明顯者用乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥等緩解癥狀。較嚴(yán)重和遷延病例主張用皮質(zhì)類固醇，24～48小時內(nèi)全部癥狀消失。當(dāng)甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。甲狀腺毒癥狀明顯者可用β-受體阻滯劑，無需抗甲狀腺藥物治療。發(fā)生永久性甲狀腺功能減退時，需長期替代治療。
3.無痛性甲狀腺炎
甲狀腺毒癥階段一般予以對癥治療，β-受體阻滯劑用于減輕甲狀腺毒癥，不需要常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。持續(xù)性甲減用甲狀腺激素替代治療，多數(shù)患者可恢復(fù)正常，甲狀腺激素劑量需調(diào)整直至停用。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予β-受體阻滯劑等對癥治療，不需要使用抗甲狀腺藥物。甲減期血清TSH<10mIU/L時不需要甲狀腺激素替代治療，可自行恢復(fù)。此后應(yīng)每年監(jiān)測TSH，一旦發(fā)生甲減，應(yīng)當(dāng)及時治療。
